Kazuistika – muž, 54 let, rostoucí resistence v dutině břišní

publikováno: 24. 06. 2008

Doc. MUDr. Roman Šefr, PhD., vedoucí lékař Komise digestivní onkologie, oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav v Brně.

54 letý muž byl vyšetřen pro rostoucí resistenci v dutině břišní, kterou pozoroval řadu měsíců. Po vyšetření a přípravě byl operován v okresní nemocnici, kde stav uzavřen jako inoperabilní pro přílišnou velikost nádoru se zavzetím okolních struktur. Během operace byla odebrána histologie ukazující na maligní postižení dutiny břišní a retroperitonea. Vzhledem k nálezu byl pacient směrován do spádové fakultní nemocnice odtud pak odeslán do Masarykova onkologického ústavu v Brně.

Předoperační vyšetření potvrzují infiltraci rozsáhlým zhoubným nádorem tukové tkáně a to především retroperitonea, zasahující však do dutiny břišní a částečně roztlačující ale i utlačující okolní tkáně i orgány.

Po onkochirurgické rozvaze a nezbytné předoperační přípravě byl pacient dne 26.7. 2006 operován. Dutina břišní byla otevřena střední laparotomií od processus xyphoideus po symfýzu. V popředí klinického obrazu dominuje objemný tumor z tukové tkáně vycházející z retroperitonea, ale zaujímající i značnou část dutiny peritoneální, celkem zaujímá 2/3 prostoru od pankreatu do malé pánve Nález je na hranici operability, protože v retroperitoneu je tumor pevně fixován, zejména ke strukturám kolem páteře a dále je do něj zavzata pravá ledvina a močovod. Vzhledem k útlaku ostatních tkání a orgánů a praktické nemožnosti uzavřít dutinu břišní bez redukce nádorové masy je postupně tumor uvolňován ze svého lůžka, i když fixace do okolí je značná. Tkáně jsou značně prokrvené, křehké, krvácivé jak bývá běžné u těchto nálezů. Pacient naštěstí netrpí poruchou krevní srážlivosti.

Po několika hodinách usilovné preparace se daří nádor vcelku uvolnit natolik, že zůstává fixován již „pouze“ vlevo od páteře do oblasti paravertebrálního svalstva v rozsahu od dolního pólu levé ledviny až ke kaudálnímu okraji musculus psoas.

Zde bylo nutné oddělit nádor i s částí paravetebrálního svalstva, do něhož tumor prorůstal, tak aby i tato část operace byla dostatečně radikální. Krvácení ze svalových snopců, jak se dalo očekávat, bylo poměrně výrazné a ne všechny zdroje byly bodové, jednalo se spíše o difuznější krvácení z takto vzniklé ranné plochy. Ke stavění tohoto krvácení byl s výhodou použit Traumacel TAF v největším dodávaném rozměru. Celkem byly použity 3 sítě především na pokrytí obnažených proťatých svalových tkání – rozsáhlých ranných ploch kapilárně krvácejících. Dále byla vzniklá dutina vyplněna částí omenta a drénována tygonovým drenem.

Nádor byl po vyjmutí z těla pacienta zvážen – 9,5 kg. Pooperační průběh byl hladký, bez komplikací, drén extrahován 5. pooperační den, pacient bez známek krvácivých či jiných komplikací, diabetes mellitus dobře kompenzován.

Histologie z nádoru: liposarkom retroperitonea G III, smíšený typ. Pacient je dispenzarizován v Masarykově onkologickém ústavu, kam dochází na pravidelné kontroly. Traumacel TAF se v tomto případě podílel významnou měrou na zastavení krvácení z rozsáhlé ranné plochy v retroperitoneu. Současně jeho použití představuje i prevenci krvácení v bezprostředním i pozdějším pooperačním průběhu.

Galerie