Kazuistika – žena, 76 let, s dvouletou anamnézou nehojících se ulcerací na levém bérci
publikováno: 31. 03. 2009
MUDr. Alena Štukavcová, Dermatovenerologická ambulance, Uherskohradišťská nemocnice
Žena (76 let) přišla do ambulance s dvouletou anamnézou nehojících se ulcerací na levém bérci. Zpočátku byla pacientka sledována chirurgem, který stav hodnotil jako ulcerace trofického charakteru. Pro pokračování v konzervativní terapii byla předána do naší dermatologické ambulance. Progrese bércových vředů s narůstající bolestivostí vyústila v hospitalizaci na kožním oddělení uherskohradišťské nemocnice. V rodinné anamnéze pacientka udává u matky ischemickou chorobu srdeční, u otce chronickou renální insuficienci. Z osobní anamnézy vyplývá, že v dětství prodělala běžné dětské nemoci, nyní je sledovaná pro ischemickou chorobu srdeční, fibrilaci síní (warfarinizace), nedomykavost mitrální chlopně, hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu na PAD, smíšenou hyperlipidémii, jaterní steatózu a chronickou žilní chorobu s varixy na obou dolních končetinách. Erysipel, povrchovou tromboflebitidu ani hlubokou trombózu neprodělala. V minulosti absolvovala apendektomii, hysterektomii s bilaterální adnexektomií, umbilikální herniotomii. Je abstinentka, nekuřačka, lékové ani jiné alergie neudává. Celková medikace zahrnuje Warfarin 3 mg, Micardisplus, Digoxin 0,125 mg, Betaloc SR, Detralex, Verospiron, Furon, Enelbin, Tulip 20 mg, Siofor 850 mg. Fyziologické funkce má v normě, hmotnost stabilní. Pomocí laboratorních vyšetření byly zjištěny hraniční hodnoty některých parametrů − Hb 11,4 g/dl; Ht 35,9 % a MCH 27,9 pg − ostatní laboratorní výsledky bez patologie. Pravidelně byly kontrolovány hodnoty koagulačních faktorů, které se pohybovaly u Quickova testu v rozmezí 18,8 až 22,8 % a u INR 2,87–3,42. Závěr duplexního sonografického vyšetření levé dolní končetiny zněl: nástěnné sklerotické změny na bércových tepnách, bez hemodynamicky závažné stenózy, lehčí porucha periferní perfuze. Hluboký žilní systém průchodný. Jedná se tedy o bércové vředy smíšené etiologie. Ze stěru z ulcerace byl opakovaně vykultivován Staphylococcus aureus (+++) a Proteus mirabilis (+++).
Terapie bércových ulcerací probíhala ambulantně i za hospitalizace v průběhu dvou let a zahrnovala řadu lokálních terapeutických prostředků určených k hojení ran: 1% sol. Rivanoli, sol. Betadini, Dermacyn, Nu‑gel, Flamigel, Flaminal, Ialugen plus ext., Gentamicin ung. Okolí ulcerací bylo ošetřováno indiferentní pastou, zinkovým olejem, při ekzematizaci ředěnými kortikosteroidními externy v krémovém základu, při výraznějším nálezu byl aplikován Belogent krém. Zevně byla pravidelně přikládána komprese krátkotažnými elastickými obinadly. Místní léčba středně sekretujících bolestivých vředů s recidivujícími hnisavými povlaky s ekzematizací okolní kůže byla opakovaně potencována cíleně nasazovanou celkovou antibiotickou terapií při známkách zánětu: Klacid 500 mg, Ciprinol 500 mg, Forcid sol. 850 mg, Amoxicillin 625 mg.
Status localis před aplikací krytí Traumacel biodress: na levém bérci jsou patrné čtyři středně sekretující ulcerace nepravidelného tvaru s atonickou spodinou, ojediněle fibrinové nálety, okraje přiléhající, okolní kůže napjatá, lesklá, mírně fibrotická, bez ochlupení, přítomny varikózní komplexy, perimaleolární edém, bez známek flebitidy, Homansovo znamení i hluboká palpace jsou negativní. Pulsace na periferii je hmatná, interdigitální prostory čisté. Vidíme ulcerace nad vnitřním kotníkem o velikosti 2,5×3 cm, nad zevním kotníkem 5×3 cm, dorzolaterálně 4×0,5 cm, laterálně proximálně 0,5×0,5 cm. Subjektivně pacientka udává středně silnou bolestivost.
Byla zahájena léčba bioaktivním krytím Traumacel biodress. Pacientka prováděla doma toaletu ran osprchováním. Následně byl přiložen obklad ze solutio Dermacyn na 30 minut. Okolí vředů bylo ošetřeno krémovým základem ambidermanem s příměsí olivového oleje pro již vzniklou nesnášenlivost indiferentní zinkové pasty a zinkového oleje pro silné vysušení kůže s prasklinkami. Poté byl aplikován Traumacel biodress upravený dle velikosti vředu, aby nepřesahoval okraje rány. Následně bylo přiloženo sekundární krytí – mastný tyl ve vaselinum album, gázové čtverce. Krytí bylo fixováno hydrofilním obinadlem a dále byla přiložena zevní komprese dvěmi krátkotažnými elastickými obinadly. Frekvence převazů byla dána stupněm sekrece, a tím i rychlostí resorpce Traumacelu. Převazy ulcerací probíhaly zpočátku obden, později ob dva dny při přechodu z granulační do epitelizační fáze hojení.
Status localis po dvou měsících aplikace Traumacelu biodress: granulující spodina ulcerací, epitelizace od okrajů, okolní kůže bez známek zánětu, redukce velikosti rány o 60 až 70 %: nad vnitřním kotníkem 2×1,5 cm, nad zevním kotníkem 2×2 cm, dorzolaterálně 2,5×0,2 cm, vřed na laterální proximální straně zhojen. Subjektivně je pacientka bez bolesti.
Status localis po čtyřech měsících aplikace Traumacelu biodress: rychle pokračující epitelizace od okrajů, spodina živě granulující, okolní kůže klidná, redukce velikosti rány o 90 %: nad vnitřním kotníkem 0,4×0,4 cm, nad zevním kotníkem 1×1 centimetr, dorzolaterální vřed zhojen. Subjektivně je pacientka bez bolesti.
